2015.01.11更新
英国の医学雑誌BMJによれば、2013年前半放送の医療番組（The Dr Oz ShowとThe Doctors）各40回分を対象に、その推奨内容を前向き観察研究で評価。160の推奨中、54％は1つの症例研究以上のエビデンスにより裏付けられた。番組別では、エビデンスの裏付けあり各46％、63％、矛盾あり15％、14％、エビデンスなし39％、24％だった。日本でも、NHKをはじめ医療関連番組は目白押しだが、「ためしてガッテン」でさえも、嘘が多く誇張や興味本位の内容が多い。民放の「〇Xのこわーいj話」に至っては、きわめてまれな症例を大げさに言って不安を駆りたてるものも多い。患者さんも冷静に受け止めて頂ければ幸いです。
投稿者: 石田内科リウマチ科クリニック
2015.01.02更新
新年を迎えまして、ご挨拶申し上げます。京都市は元旦午後から雪が舞い、近年にない降雪で波乱含みでスタートしました。さて、医療環境は益々厳しくなり、所費税増税は少し先送りされたものの、10％引き上げは確実となり、総費税増税分は医療・介護を含めた社会福祉にという約束は反故にされ、法人税減税や公共事業に回されており、こうした偽善政党当を多数の国民が支持したのか不思議でなりません。おそらく、消去法でこのような結果になったのではないかと思います。そもそも、医療・介護・年金の問題は、少子高齢化にあることは自明で、これを予見できなかったことを揶揄するのは、当たらないと思いますが、財源が豊かな時に老人無料という時代があったことは、多少なりとも国策の誤りは免れえないと思います。団塊の世代がすべて75歳以上になると言われる2025年まで、あと10年です。東京オリンピックなどと浮かれている時ではないと思います。現実に問題となるのが、難病の公費補助の変更が今年より始まります。これは、対象疾患は拡大されるものの、既存認定者にはこれまで以上に負担となります。消費税増税が見送られた現状を鑑みると、止む無しと思いますが、このやり方でこれからも維持できるのか不安です。高福祉国家はおおむね、税金が高いのが通例です。しかし、資本主義国家である以上、機会の平等は担保されねばなりませんが、結果の平等は要求されていません。頑張って働いているヒトが馬鹿を見ない医療制度・介護制度・年金制度の再構築を希望します。さもないと、負担ばかり大きくなる若年層は軽量な夜警国家観を希望するようになれば、たちまち制度は行き詰まります。そうすればリウマチ・膠原病に罹患している社会的弱者は窮地に陥ります。今後の適正な制度改革を期待して年頭のご挨拶とさせて頂きます。
投稿者: 石田内科リウマチ科クリニック
2014.12.16更新
活動性関節リウマチ（RA）を対象とした最長52週（wk）の静注ゴリムマブ2mg/kgとメトトレキサート（MTX）の併用療法のX線学的効果および臨床ベネフィットの持続を報告している。結果は、MTX療法にもかかわらず活動期にあるRA患者では、静注ゴリムマブとMTXの併用療法がwk24およびwk52において関節の構造的損傷の統計学的に有意な抑制をもたらし、徴候および症状の臨床的改善は新たな安全上の懸念を示すことなく1年間にわたって持続することを示唆した。静注ゴリムマブ療法ではwk24まで統計学的に有意かつ迅速な臨床的改善が観察された。ゴリムマブ＋MTX併用群の患者はプラセボ群の患者に比べてwk24（vdH-Sスコアの平均変化が0.03に対して1.09； P＜0.001）およびwk52（0.13対1.22； P＝0.001）時点のX線学的進行が少なかった。
24週時点で米国リウマチ学会の反応基準で20％以上の改善を示すか、CRPを用いたDAS28スコアで「良好（good）」または「中等度（moderate）」の反応を達成した患者のうち、約80％がwk52まで反応を維持した。
平均43.5週間の追跡期間中、静注ゴリムマブ＋MTX併用群の患者の64.6％は有害事象を報告したが、そのほとんどが非重篤な感染症であった。生物学的製剤としてゴリムバブ（GLM)の有用性が示唆された。
投稿者: 石田内科リウマチ科クリニック
2014.12.16更新
維新の党の江田憲治氏が「見事に裏切られました」というように、当初消費税増税分は医療・社会保障に限定されて使われるはずだった。しかし、ふたを開ると、公共事業などのゼネコンにおばらまきと、法人税減税の穴埋めに使われただけです。大阪市長の橋下徹氏の「怒りましょう」の呼びかけも空しく、自民は大勝した。今回は、与野党だけでなくメディアも含め、安倍晋三総裁が進める経済政策のアベノミクスの是非や、集団的自衛権の可否に争点が集中し、先送りされた消費税の財源が充てられるはずの社会保障は"蚊帳の外"に置かれたまま選挙が終わった。安倍氏は、メディア各社のインタビューの中で、今回の対象について、アベノミクス以外の争点も含めた2年間の政権運営への「信任」との認識を示した。「医療崩壊」を訴えた民主党は11議席増の73議席となったものの、海江田万里代表が比例復活もできず、議席を失い、敗北ムードが漂う結果に。安倍政権下では、2014年度診療報酬は実質マイナス改定になり、社会保障費削減圧力が顕在化してきたが、今後も医療界への厳しい流れは続きそうだ。これを国民全体が納得しているとはとても思えない。安倍首相は、「今の政策を継続すれば、間違いなく景気が良くなる」と述べ、今後2年間で賃金が伸びるとの考えを示し、2017年4月の時点で、必ず消費税率を上げる考えを示した。政権としての優先課題を聞かれると、「まずは経済最優先」と述べた後に、安全保障政策や外交に力を入れる考えを示した。医療費を含めた社会保障費財源の確保については、安倍氏も触れることはなかった。最近2年の自民党政権は、アベノミクスによる景気回復を最重要課題としていて、社会保障費には、関心が低い傾向があるが、政策は大きく変わらず、医療界には厳しい対応が続く可能性が出てきた。増税によって社会保障費の充実に充てられる予定だった財源も確保されるかも不明瞭だ。景気の回復感は、身近には感じられない。一抹の不安を感じるのである。
投稿者: 石田内科リウマチ科クリニック
2014.12.16更新
米国Mayo Clinic の研究によれば、 個々の関節リウマチ(RA)患者が生物学的製剤からベネフィットを得られる可能性の有無や他の薬剤を試すべきであるかを予測するマーカーとして血液中のある分子が有望であることをMayo Clinicによる研究が示している。このタンパク質は血液検査で分析されるもので、薬物療法の試行錯誤を回避し、患者の治療の遅れや不必要な副作用をなくし、費用を節約するのに役立つ可能性がある。この研究はボストンで開催された米国リウマチ学会年次総会（2014 ACR/ARHP Annual Meeting）で発表されたいくつかのMayo Clinic研究の中の1つである。研究者らは関節リウマチ治療薬が投与される前に採取された血液試料を検査した。続いて患者を関節リウマチに用いられる新規薬剤である生物学的製剤の腫瘍壊死因子α阻害薬で治療した。免疫系によって作られるあるタンパク質、すなわちI型インターフェロン（IFN）が、個々の関節リウマチ患者が生物学的製剤に反応するか否かや、他の薬剤を試すべきであるかを示すのに有効なマーカーとなると考えられることが判明した。とりわけIFNγやIL-10測定が有用であるとのことである。
投稿者: 石田内科リウマチ科クリニック
2014.12.13更新
NHKの土曜ドラマで斉藤工演ずる一之瀬演ずる主人公の妻が強皮症であるという傍流の話題がある。ウエルカメなる朝ドラのヒロインであた倉科カナが難病で、米国で治療を受けないかという場面があった。これはドラマのレベルであって、強皮症は日本でも米国でも医療レベルでは同等ないし日本のほうが進んでいるのがリアルワールドである。強皮症というのは、厚生労働省の指定する難病であります。強皮症ではレイノー現象がほぼ必発である。ひどくなると皮膚潰瘍となることもある。しかし、生命予後に関係するのは肺病変である間質性肺炎および肺線維症、肺高血圧症であろう。間質性肺炎に対してはステロイドパルス治療やエンドキサンパルス治療である。肺高血圧症は治療が難しいものの、プロスタグランジンＩ2+エンドセリン受容体阻害剤（ＥＲＡ）+血管拡張剤ＰＤＥ５阻害剤である。また、急激に血圧上昇を認めた時は、強皮症性腎クリーゼを疑い、アンジオテンシン阻害剤やＣａ拮抗剤を可及的早期に投与することが重要である。血清クレアチニンが2.0未満に投与開始すれば、血液透析は離脱できるという経験則がある。強皮症の懸念がある患者さんは、内科系リウマチ専門医にご相談ください。リウマチ専門医でも整形外科医は、膠原病は診れません。強皮症は皮膚科の病気ではなく、内科の病気です。
投稿者: 石田内科リウマチ科クリニック
2014.12.08更新
当院に受診される患者さんで、整体で「骨盤や腰椎のゆがみ」と言われて、少しも良くならないと言われる方がいます。ご存知の通り骨盤は仙骨を中心に両腸骨、両坐骨で構成されそれぞれが関節で連結しています。
運動といっても蝶番や臼のような関節ではなく衝撃を吸収する程度の動きで主に重力や床反力に耐えています。
整体が歪みと称するのは緩みのない緊張したこれらの関節の状態を示しているのでしょうが、奇異に感じるのは、「歪んでいるからそれを矯正すれば快癒するという」本末転倒したつじつまの合わないところ（非論理的）ではないでしょうか。自己矛盾です。
例えば大腰筋の緊張と腸筋の緊張が乖離した場合、仙腸関節はずれ力が働き炎症変化に変化していくのは理解され、これを矯正するというのは馬鹿げているということで、医学的には到底容認できません。
エイヤっと捻転しても矯正なんてできるものでもなく、若干の解放感があるだけですしややもすれば障害的に働く懸念があります。
やるべきは矯正でなく緊張緩和であり、その方法は睡眠、、入浴による温熱、軽度の運動、柔軟体操、骨格筋の代謝をラッシュさせないような少量のビタミンB、CやＴＣＡ回路の正常維持に役立つと思われるクエン酸などの適量摂取などにかかっていると考えます。これを整体やマッサージで治療してもかえって悪化します。
治療として行うのでしたら理学療法や押圧法によるものでしょうが、これも一概に肯認できるものではありません。
例えば特発性脊柱側弯症が矯正で治りますかでしょうか。おそれく無理でしょう。
脊柱の偏った回旋がその原因ですから、偏って過緊張している傍脊柱筋の緊張緩和が保存的治療の主旨であり、過ぎるものが手術で回旋を矯正するというのが道理になるはずです。このように、レントゲン検査や血液検査もせずに、患者さんに断定的に治療方針を押し付ける整体・柔整が保険適法になていることが不思議でなりません。患者さんは、整体師でも先生と尊崇されており、私たちが困惑することがあります。「骨盤の歪み」や「腰椎の歪み」が、疲労骨折・圧迫骨折・リウマチ性多発性筋痛症のことがあるので、j整体や柔整でおかしいと思ったら、医療機関を受診してください。医療費抑制に有効な一手は、不合理な治療法を保険診療から排除すべきことと思います。何よりも、誤った治療で患者さんに被害が出ていることを憂慮します。
投稿者: 石田内科リウマチ科クリニック
2014.12.02更新
関節リウマチ（RA)の活動性の評価に、赤血球沈降速度（ESR)とCRPはともに有用な指標である。現行のRA治療ガイドラインでは、迅速な寛解を目的とする早期の積極的治療が強く重視されているため、最適な炎症の測定がますます重要になっている。両炎症マーカーはともに、年齢、性別、体格指数（BMI）と関係することが示されているが、早期RA患者において、どちらの炎症マーカーがこれらの影響を受けにくいかは不明である。年齢および性別と、早期RAにおけるこれらの急性期反応値の間には独立した関連があり、疾患活動性の指標を解釈する際には、これらの外的要因を考慮する必要がある。BMIは、疾患後期になるほど重要性が増すように思われる。しかし、これを検証したデータは意外にない。圧痛関節および腫脹関節数、全身健康状態、性別にかかわりなく、ESRおよびCRP値は年齢とともに統計学的に有意に上昇した（β-ESR＝0.017、P＜0.001、β-CRP＝0.009、P＝0.006）。さらにRA患者の年齢が10歳上昇するごとに、ESRおよびCRPの値はそれぞれ1.19倍、1.09倍上昇した。また、女性は男性に比べて平均ESR値が1.22倍高く（β＝0.198、P＝0.007）、男性は女性に比べてCRP値が1.20倍高かった（β＝－0.182、P＝0.048）。とりわけ影響が特に強かったのはESRだった。1年後には、BMIと両炎症マーカーの間に顕著な関連が見られるようになり、体重が増えるほどマーカー値が上昇した。年齢と両マーカーの間には1年後も顕著な関連が見られたが、性別はESR値とのみ関連していた。このような諸点を考慮しつつ評価すべきであることが再認識された。
投稿者: 石田内科リウマチ科クリニック
2014.11.18更新
難病法が平成27年1月から施行されるのに伴い、対象疾患が拡大されることはすでにお知らせしました。すでに認定されている患者さんはすでに更新手続きをされたと思います。現時点で、新規に指定難病となるものをお知らせします。関節リウマチ類縁疾患では、成人スチル病、全身性若年性特発性関節炎（JIA)です。血管炎類縁疾患としては、巨細胞性動脈炎（側頭動脈炎：TA)、好酸球性多発性炎症肉芽腫症（チャーグストラウス症候群ないしアレルギー性肉芽腫性血管炎：AGA）、再発性多発性軟骨炎（RP)などです。SLEに合併することで知られている抗リン脂質抗体症候群で、原疾患がない原発性抗リン脂質抗体症候群、また関節リウマチに効率に合併するシェーグレン症候群（SS)も対象となっています。ですから、新規認定の候補となる患者さんは積極的に申請をお願いしたいと思います。新制度の新規申請は各都道府県の保健所等に行います。該当疾患の患者さん宛に所轄の保健所から申請書類が自動的に送られてくるわｋではありません。ですから、新規申請の場合は、申請書類については最寄りの管轄保健所等にお問いわせください。申請の際に必要となる臨床個人調査票（診断書）はあ、新制度のの新様式のものを使用します。臨床調査個人票は、旧制度では医師なら誰でも記載作成できましたが、新制度では専門医の資格を有する「難病指定医」しか記載作成できません。認定基準は「重症度分類等」の新制度の基準になります。さまざまな手続きは、都道府県により異なりますので、最寄りの管轄保健所にお問いあわせ下さい。
投稿者: 石田内科リウマチ科クリニック
2014.11.13更新
最近のNEJMによれば、抗TNFα剤であるエタネルセプト（ETN)の早期関節リウマチ（RA)患者に対する有効性が検討された。
かねてより、ETNはMTX併用必須ではないが、単剤とMTX併用とどちらが有効かについては、MTX併用が有効率が高いと言われていたものを証明した結果となった。306例の早期RA患者（MTXや生物学的製剤の治療歴がないバージンケース）に対して、最初の52週はETN50ｍｇ/WとMTXで治療して、その後に、ETN+MTX群・MTX群・偽薬群にランダムに割り付けた。1次エンドポイントは連ダムに割り付けて治療した後の寛解率とした。結果は63％・40％・23％であった。やはり、ETNはMTXと併用すると有効率が上がることが証明された。画像的変化には、3群で差が出なかったということで、ETNには骨破壊を抑制する効果は顕著でないことが証明された。もっとも他のバイオ製剤で画像的に改善したという報告は怪しいと個人的には考えている。
投稿者: 石田内科リウマチ科クリニック
