2014.04.26更新
「関節リウマチ（RA）治療ガイドライン2014」が2014年7月に公開予定である。公開に先立ち、厚生労働研究班によるガイドライン案が4月24日のワークショップで発表された。慶應義塾大学医学部リウマチ内科の金子祐子氏は、「DMARDs」を担当し、その概要を報告した。金子氏は、MTX以外のcsDMARDsに関するエビデンスは十分ではなかったと限界を示しながらも、ブシラミンなど日本特有のDMARDsを含む薬剤を検証したクリニカルクエスチョンについて解説した。
「DMARDs」カテゴリーは、メトトレキサート以外のcsDMARDs（conventional synthetic DMARDs；従来型合成DMARDs）を対象としたClinical Question（以下、CQ）で構成される。それぞれのCQに対する推奨文には、推奨の強さと5点満点で評価した同意度が併記された。
最初のCQは、「関節リウマチに対して、金製剤使用は、非使用に比して有用か」だ。
金子氏は、関節リウマチ患者における注射金製剤は、臨床試験において、疾患活動性改善、画像的関節破壊抑制効果に有効性が認められ、安全性の面でも有害性は高くなかったが、いずれの臨床試験も、現在の基準に照らした標準的評価はされていないと解説し、「関節リウマチ患者の治療選択肢として注射金製剤を推奨する（推奨：弱い、同意度4.26）」とする推奨文を示した。
また、「関節リウマチに対して、サラゾスルファピリジンの投与は、非投与に比して有用か」とするCQに対しては、「関節リウマチ患者の疾患活動性改善を目的としてのサラゾスルファピリジン投与を推奨する（推奨：強い、同意度4.50）」とする推奨文が提示された。
これについて同氏は、日本におけるサラゾスルファピリジン1000mg投与のエビデンスは十分ではないものの、欧米のエビデンスは豊富であり、臨床症状改善および画像的関節破壊抑制効果において有効性が認められているために、強い推奨としたと解説した。
関節リウマチに対して、レフルノミド投与は、非投与に比して有用か」とするCQに対して、同氏は、レフルノミドは、欧米を中心とした質の高いRCT、CCTにより有効性のエビデンスが蓄積されているが、日本の市販後調査では、間質性肺炎の出現や死亡が認められているために、推奨度は条件付きの弱い推奨としたと解説した。したがって、推奨文は「関節リウマチ患者の疾患活動性改善を目的としてのレフルノミド投与を推奨する。ただし日本人における副作用発現のリスクを十分に勘案し、慎重に投与する（推奨：弱い、同意度4.26）」となっている。
最後に、同氏は、本ガイドラインでは、欧州リウマチ学会（EULAR）ガイドライン2013年版では推奨から除外された金製剤を弱い推奨として残し、また、日本特有のDMARDsとして、ブシラミン、タクロリムス、イグラモチドを加えたことが特徴であると解説し、今後は日本人におけるエビデンスの構築が求められると展望を述べた。
投稿者: 石田内科リウマチ科クリニック
2014.04.26更新
「関節リウマチ（RA）治療ガイドライン2014」が2014年7月に公開予定です。公開に先立ち、厚生労働研究班によるガイドライン案が4月24日のワークショップで発表された。京都府立医科大学大学院医学研究科・免疫内科学の川人豊氏は、「MTX（メトトレキサート）」を担当し、その概要を報告した。川人氏は、8つのクリニカルクエスチョンに対する5つの推奨文を提示し、MTXや葉酸の有用性についてエビデンスレベルとともに解説。また、問題点として、日本人におけるMTXの適切な増量法や投与回数などのエビデンスが不足している現状に触れ、今後の検証が期待されると展望を述べた。
「MTX」カテゴリーは、8つのClinical Question（以下、CQ）に対する5つの推奨文で構成され、それぞれの推奨文には、推奨の強さと5点満点で評価した同意度が併記された。
最初のCQは、「MTX以外のcsDMARDs（conventional synthetic DMARDs；従来型合成DMARDs）不応関節リウマチ患者で、MTX投与は投与しなかった患者に比較して疾患活動性を抑制するのか」である。
川人氏は、コクランレビューにおいては、1997年にすでにMTXの有効性が示されており、現在までにそのエビデンスに変わりはないと解説し、「MTX以外のcsDMARDs不応関節リウマチ患者にはMTXの投与を推奨する（推奨：強い、同意度5.00）」とする推奨文を示した。
日常臨床におけるMTXの投与法は、医師により様々で、エビデンスが求められているが、「関節リウマチ患者で、MTX 1回投与は複数回投与に比較して有用性が高いか」とするCQについては、「MTX 1回投与も分割投与もいずれも推奨する（推奨：弱い、同意度4.39）」が提示された。
同氏は、MTXの投与法の有用性に関するエビデンスが少ないため十分には言えないが、現時点では投与法の違いによる効果や副作用に有意な差はなく、弱い推奨とした。今後、日本人におけるエビデンスを確立していく必要があると解説した。
さらに、葉酸使用に関するCQも取り上げられた。
「関節リウマチ患者で、MTX内服時の葉酸・活性型葉酸の投与は、MTXの副作用／治療効果を減弱させるか」とするCQについて、同氏は、1週間で7mg以下の低用量の葉酸の併用により、MTXの有効性は減弱されず、MTXの副作用である肝障害や消化管障害の抑制効果は認められるが、血球減少の予防効果におけるエビデンスは十分ではなかったと解説した。したがって、推奨文は「MTX投与時には葉酸併用を推奨する（推奨：弱い、同意度4.89）」となっている。
最後のCQは、「周術期にMTXの休薬は必要か」だ。
このCQに対し、同氏は、MTXを内服継続することで、感染や創傷治癒遅延は増加しないが、出血量が多い手術では休薬も考慮する必要があると解説し、「周術期にMTXを休薬することは推奨しない（推奨：弱い、同意度4.78）」とする推奨文を示した。
いずれも論議のあったポイントであったが、参考になるコメントが多かった。
投稿者: 石田内科リウマチ科クリニック
2014.01.18更新
かねてより、ＲＡ患者さんを診ていると、「雨が振る前はわかる」とか「台風などで気圧が変化すると分かる」という話はありました。これは、経験則としては古老より指摘されていましたが、気圧が低いほど関節リウマチ患者のはれや痛みが増えることを、最近京都大のグループが確かめました。天気が悪いとリウマチも悪くなると昔から言われているが、通説の湿気より気圧の方が明確な関連があったことが判明しました。これは、しっかりとデータに起因するもので、科学的エビデンスに裏打ちされたものです。
京大ゲノム医学センターの寺尾知可史（ちかし）特定助教らは、同院通院ＲＡ患者約２１００人の受診データと京都市の気象データの関係を検証した。すると、気圧が低いほどはれや痛みのある関節の数が増え、患者の自覚症状も悪かった。特に３日前の気圧がもっとも症状と関係していた。湿度も関係するものの、気圧ほどはっきりした統計学的関連がなかった。気温は無関係だった。
血液のデータ（血沈やＣＲＰ）とは関係しないので、病気の進行には影響しないと考えられる。「梅雨時は関節が痛む」「痛みがひどくなると天気が悪くなる」など天候との関係は以前から知られていたが、患者個人のそういった実感を統計学的に実証したのは世界で初めて。ただし、理由は不明であある。
投稿者: 石田内科リウマチ科クリニック
2014.01.18更新
明けましておめでとうございます。遅ればせながら、新年のご挨拶をさせて頂きます。さて、大寒も近くなり、本格的に寒くなって参りました。テレビや新聞報道で、すでにご存知かと思いますが、インフルエンザの患者さんが激増しております。近畿地方は、大流行ではありませんが、本院近傍の小学校では学級閉鎖になっているとの情報も入っております。今季は、流行しているインフルエンザの菌株が予防接種で予測されたもものと一致しており、ワクチン接種された方は効果が期待できるものと思われます。予防接種から防衛力ができる（抗体ができる）まで2週間程度かかりますが、関節リウマチや膠原病患者さんは、予防接種を今からでもお勧めします。抗リウマチ剤（ＤＭＡＲＤ）やステロイドは、服用量にもよりますが、多少なりとも細胞性免疫を低下させます。もちろん、ワクチンを打ったからといって100％かからないというわけではありませんが、罹患しても軽症ですみます。インフルエンザから肺炎に進展して死亡される患者さんが、毎年おられます。当院では予約なしで接種可能です。この機会に是非予防接種をご検討ください。また日常生活では、手洗い励行・過労を避ける・十分な睡眠などを心がけてください。
投稿者: 石田内科リウマチ科クリニック
2013.12.24更新
欧州各国の医療制度で緊縮政策がとられているにもかかわらず、大半の国では、数十億ユーロを削減できると考えられるバイオシミラー(バイオ後続品)の採用が進んでいない。今年のEULAR(欧州リウマチ学会）では、コスト面が問題視された。高価なバイオ医薬品のこうした安価版は、ジェネリック医薬品が従来の医薬品にかかる費用を削減したのと同様に、関節リウマチ(RA)療費を大幅に抑えられる可能性がある。欧州では2006年に最初のバイオシミラーが早々に承認され、最近では、米国に本拠を置くHospiraと韓国のCelltrionが開発した抗体医薬品が9月に承認されており、販売への道を先駆的に開いているが、バイオシミラーの使用は一様ではなくすべての国で好調というわけではない。ＪＣＲ（日本リウマチ学会）の展示ブースでも、バイオシミラーのブースがあったが、関心度が高いかどうかは微妙であった。しかし、コスト面がおおきなネックになっているバイオ製剤の普及の突破口の一つであるこは間違いないであろう。医療費抑制にも貢献できる可能性がある。
投稿者: 石田内科リウマチ科クリニック
2013.12.12更新
あまり聞きなれない用語ですが、バイオ医薬品（生物学的製剤）は、高い有効性と安全性が得られることが多くの自己免疫疾患で確認され、海外では急速に使用が増加しています。とりわけある種の癌や血液疾患、自己免疫性疾患等の治療で抗体医薬品等への期待が高まっており、新薬に占めるバイオ医薬品（生物学的製剤）の割合は年々増加しています。もちろん適正使用はされねばなりませんが。近年中には、世界での医薬品売り上げ上位10品目中8品目をバイオ医薬品（生物学的製剤）が占めるとの予測もあります。
一方、バイオ医薬品（生物学的製剤）は一般にどの薬品も高額であることから、その普及は患者さんの経済的負担を増し、医療費高騰の原因にもなっています。たとえば、日本リウマチ友の会が行った関節リウマチ（ＲＡ）の患者さんを対象としたアンケート調査では「バイオ医薬品（生物学的製剤）を使いたいが、高額なので使えないので困っている」と回答した方が40％以上に達して、経済的理由でバイオ医薬品（生物学的製剤の恩恵を受けることができないＲＡ患者さんが相当数おられるのは事実です。。
このような状況のなか、2012年以降に多くのバイオ医薬品（生物学的製剤が特許期間（パテント）の終了を迎えるため、バイオシミラー（バイオ後続品）が注目を集めています。一般の化学合成できる医薬品の後発品と異なるところは、バイオシミラーは高分子であるので、先発品との同等性や同質性の検証が要求されています。この意味で一般薬品の後発品より、有効性や安全性は担保されています。今後のデータの蓄積を待ちたいところです。
投稿者: 石田内科リウマチ科クリニック
2013.11.11更新
オレンシアの皮下注製剤が新発売されましたが、従来の点滴静脈注射製剤より有効性が高いことが判明しました。理由は単純で、トラフ濃度（最低血中濃度）が皮下注製剤のほうが高く保てるからです。皮下注製剤は1週間毎の投与で、体重65ｋｇ以下の患者さんでとりわけ、点滴製剤が4週後の投与に比してコンスタントに血中濃度が保持できることが、証明されました。オレンシアは、Ｔ細胞活性化を抑える原因療法に近い生物学的製剤であり、他のＴＮＦα阻害剤やIL-6受容体阻害剤に比して、原因治療をする薬剤です。今後のデータの蓄積に期待したいところです。予後不良因子とされる抗ＣＣＰ抗体（ACPA）高値症例により有効とのことです。自己注射も可能です。
投稿者: 石田内科リウマチ科クリニック
2013.07.17更新
米国整形外科学会（AAOS）は6月4日、変形性膝関節症(OA)治療に関する臨床診療ガイドライン（CPG）改訂版を発表した。ヒアルロン酸関節内注射治療を推奨しないと明記した。米国でも変形性関節症（OA）は摩擦による関節軟骨消耗が原因の関節炎とも知られ、65歳以上に発症することが最も多い。米国では約3300万人がOAに罹患し、身体障害の主因となっている。日本でも高齢化の進行によりOA罹患者は増加している。本CPGは膝関節置換形成術（TKA）より侵襲性の少ない治療を対象としている。2009年CPGから変更された主要推奨事項は、アセトアミノフェンとヒアルロン酸関節内注射に関する2点である。アセトアミノフェンの推奨用量は4000 mgから3000 mg/日に減った。これはFDAが2009年以降にアセトアミノフェン使用者全般に対して変更したことによる。ヒアルロン酸の関節内注射は、14件の試験のメタ解析において臨床的に重要な改善を意味する最小閾値に達しておらず、症候性の変形性膝関節症(OA)治療法としてもはや推奨されないものとしている。日本では、症候性OAについては、ヒアルロン酸関節内注射が頻繁になされている。ロコモティブシンドロームの代表格であるOAについて、このような見解が示されたのは、大きな衝撃であろう。「OAの症状のみで、関節内遊離体や半月板損傷など他の問題が見られない者には、関節鏡下洗浄治療は行わない」「BMI25超の肥満者は最低5％減量する」「低負担の有酸素運動を積極的に取り入れる」などが盛り込まれている。患者が主体的に治療に取り組むことが、痛みを軽減し、良好な健康状態を実感するに最適な方法の一つである。太り気味であれば、減量が進行を遅らせるためにできる最善策でもある。また、大腿四頭筋筋力トレーニングも有効な治療法である。関節リウマチ（ＲＡ）患者さんに、膝関節ＯＡの合併は多い。米国整形外科学会がヒアルロン酸の無効を判定したような非推奨の報告が出てしまった。これまでOAは軟骨の変性摩耗と叫び続けてきた方々のコメントを待ちたい。
投稿者: 石田内科リウマチ科クリニック
2013.07.11更新
米国リウマチ学会（ACR）は1月24日、メトトレキサート（MTX）に反応しないリウマチ性関節炎（RA）患者に対し経口JAK３阻害薬トファシチニブが有効であるとする第3相臨床試験結果を紹介した。日本では、有効性は認められるものの、日本リウマチ学会（JCR）は安全性に危惧を持っている。日本人を対象とした治験結果が、海外のそれより遥かに良いことも特筆すべきことである。
トファシチニブ（商品名：ぜルヤンツ）は、疾病修飾性抗炎症剤（DMARD）としてＪAK3阻害を介して、免疫システム調節に関与するといわれている。今回の24カ月二重盲検プラセボ対照試験では、被験者797人（平均年齢53歳、女性85％、非白人54％、RA平均罹患期間9年）をトファシチニブ5mg、1日2回投与群（321人）、トファシチニブ10mg、1日2回投与群（316人）、プラセボ5mg投与群（81人）、プラセボ10mg投与群（79人）に無作為化に割り付けて検証。12カ月中間解析の結果、トファシチニブ10mg投与群で関節構造の維持に有意差が見られた。また、トファシチニブ5mgおよび10mg投与により関節のびらんや関節裂隙狭小化の進行が有意に抑えられ、X線上でも進行像を認めない被験者の割合が高かった。日本では5ｍｇ投与しか認可されていない。
米国食品医薬品局（FDA）は2012年11月6日に、中等度から重度のRA治療に向けた初の経口JAK阻害剤として、トファシチニブを認可しており、またMTXに反応しないRA患者に対する5mgの1日2回用量も認可済みである。しかし、日本のＰＭＤＡは、前述の様に5ｍｇの1日1回投与しか認可しない予定である。
投稿者: 石田内科リウマチ科クリニック
2013.06.23更新
日本リウマチ学会の高崎芳成理事長と抗リウマチ薬市販後調査小委員会の三森経世委員長は6月18日、新しい経口関節リウマチ治療薬（ＤＭＡＲＤ）トファシチニブ（商品名ゼルヤンツ）の適正使用ガイドラインの策定と、ファイザー社が実施する市販後全例調査への協力を決めたことを報告した。市販後調査では、今後策定する指針に基づき選択したトファシチニブ投与群と比較対照群を設定し、3年間の臨床データを蓄積、特に安全性について重点的に評価することになった。日本リウマチ学会は、厚生労働省より正式に調査への協力要請を受けたことを説明し、「本製剤の実臨床における真の有用性を世界に先駆けて評価する点で大きな意義がある」と、学会員に協力を要請している。市販後調査症例数は4000例で、慎重な対応が求められている。本薬剤は今年3月に製造販売承認を受けたが、保険収載されていない。日本リウマチ学会は海外の情報を踏まえ、従来の生物学的製剤と比べ副作用のリスクが高い可能性を表明し、国やファイザー社に慎重な対応を要望していた。厚生労働省はファイザー社に対し、本薬剤自体の全例調査に加え、既存薬との長期的な比較調査の実施を要請している。感染症リスクや悪性腫瘍発生リスクが最重点課題である。帯状疱疹が多いのも気になる。米国では認可されたが、欧州では認可されなかった背景にも留意すべきであろう。Ｊａｋ3阻害剤というユニークな薬剤だけに、位置づけがどうなるかによって、今後のリウマチ治療のガイドラインにも影響する。
投稿者: 石田内科リウマチ科クリニック
