リウマチの診断・治療について

関節リウマチ(RA)や膠原病の診断および治療について

RAや膠原病の診断

RAをはじめとする膠原病の診断は、症状・理学的所見・血液検査所見・画像検査所見を総合して行います。
各々の疾患には、診断基準がありますので、それを満たすかどうかで診断を確定します。とりわけ、血液検査では自己抗体検査が診断確定に有効です。

1.RAや膠原病の症状

ご自身の免疫機能の暴走(自己免疫と呼びます)により病気が起こります。

関節症状

手足の関節に炎症を起こし、これによって関節痛、関節の変形が生じ、関節が徐々に破壊され、やがて機能障害を起こす病気です。ときに血管、心臓、肺、腎臓といった全身の臓器にも障害が及びます。

この病気の特徴的な症状は「関節の痛みを伴う腫れ」です。そしてもっとも起きやすい患部が、手首や手足の指の関節です。また、関節リウマチの特徴としては「対称性」といって、左右両側の関節に症状があらわれることが多いです。もちろん完全に左右対称ではありませんが。朝のこわばりもRAに特徴的です。

このRAなどの膠原病(自己免疫疾患)がなぜ生じるのか完全に原因がわかっているわけではありませんが、体から細菌やウイルスなどの外敵を攻撃し排除する免疫機構が、何らかの原因で異常を生じ、自分の組織を「異物」と誤って認識して、これらの組織を攻撃して関節・筋肉・皮膚・血管・腎臓などに炎症反応がひきおこされます。

そしてRAでは関節の内面を覆っている滑膜細胞の増殖が起こることで、痛みや腫れを起こします。そして関節に関節液が増加し、軟骨・骨の破壊が進んでいきます。皮膚や筋肉に炎症をおこすと、皮膚筋炎(DM)・多発性筋炎(PM)・強皮症(SSc)がおこり、血管に炎症をおこすと血管炎、脳・心臓・腎臓に炎症をおこすのが全身性エリテマトーデス(SLE)です。多くの膠原病は、間質性肺炎(IP)という、非感染性肺炎を合併します。これが重大な問題となっております。

関節痛

関節リウマチに関しては、まず関節痛がおこるようになります。

関節リウマチの初期症状としては手の指の関節、また足の指の関節に違和感が発生し、次第に体の中心に近い肘、膝、手首など大きな関節に痛みを感じるようになります。
また、痛みは天候に左右されることが多く、暖かく晴れた天気が良いときは症状が軽く、天気が悪い日、雨の日、寒い日、湿度が高い日には痛みが強くなります。気温が暖かい夏でも、エアコン冷房の風が直接患部にあたることなどで関節痛が強くなります。指の先端の関節痛は、いわゆる使い痛み(変形性関節症)によるものが多いので、ご注意ください。

関節痛以外の症状

RA・SLE・SSc・PMなどの膠原病では、一般的な関節痛の症状の他に、様々な症状が現れるケースがあります。

1. 全身症状

慢性的消耗性疾患で、長きにわたる炎症があるので、だるさや食欲低下が生じたり、疲れやすくなります。
発熱が続き、不明熱が受診のきっかけになることもあります。

2. レイノー現象

手足の血管の攣縮により、白くなることをさしますが、寒冷により誘発され、痛みやしびれを伴うことが多いです。冬場になると潰瘍を形成したりします。基本的には、閉塞や狭窄ではないので、保温や血管拡張剤の投与で再開通します。

3. 皮膚症状

疾患により多彩な皮膚症状が出現します。

  • RAでは体の中で圧迫が加わりやすい肘の外側や後頭部、腰骨の上などの皮下にしこりを生じるケースがあります。これを「リウマチ結節」と呼びます。
  • SLEでは、顔面の頬に蝶形紅斑が特徴的です。
  • SScでは、主として手が初期は腫れぼったい(浮腫期)ですが、その後硬くなります(硬化期)。
  • DMでは、眼瞼にヘリオトロープ疹という紫斑が出ますし、手指伸側にゴットロン兆候という皮疹も出ます。
  • シェーグレン症候群(SjS)では一部の患者さんに環状紅斑がでます。
  • 結節性紅斑は、膠原病で頻発する皮膚病変です。

4. 臓器病変

  • RAをはじめとする膠原病では、肺病変としてのIPが生命予後を決めることが多いです。
  • とりわけ、DMの中でもある自己抗体が出ている患者さんは、急速にIPが進行し、肺線維症から呼吸不全に陥りますので、早期の診断および治療開始が必須です。
  • RAではアミロイドという物質が沈着してアミロイド腎症をきたしますし、SLEではループス腎炎がほぼ必発ですので、腎生検による腎炎重症度の評価が必要です。
  • SScでは強皮症腎ないし腎クリーゼという病態をひきおこすことがあります。これに対しては可及的早期に治療開始しないと血液透析に陥ることがあります。
  • SLEやベーチェット病では、中枢神経ループスや神経ベーチェットという治りにくい病態を合併することがあります。
  • 血管炎を伴う、以前「悪性関節リウマチ(MRA)」と呼称されていた疾患では、心筋梗塞、肺臓炎、脳梗塞などを引き起こすことがあります。MRAの用語そのものは、日本リウマチ学会では使用しないことになっていますが、難病特定疾患の名称には残存しています。

2. RAや膠原病の検査

血液検査と画像検査が重要です。RAや膠原病では自己抗体検査が診断確定に有効です。例えば、RAでは抗CCP抗体が陽性であれば、高い確率でRAと診断できます。リウマチ因子は、特異性が低く参考程度にしかなりません。

1. 血液検査

1. 一般血液検査

貧血、白血球増多、血小板の増多が認められます。赤沈も亢進しています。

2. 生化学検査

肝機能、腎機能、尿酸、カルシウム、リン、CRPなどを測定します。RAでコントロールされていない患者さんはCRPが高いことが多いです。

3. 免疫学的検査

抗CCP抗体やリウマチ因子などをRAでは検査しますが、膠原病全般を疑われる場合は抗核抗体を検査し、陽性の場合は疾患特異性の高い自己抗体の検査を追加してゆきます。

2. 画像検査

ここではRAを例にして説明します。RAの画像診断は、罹患関節のレントゲン(Xp)検査が基本ですが、両手のXp検査は必須です。できれば足の検査もお勧めします。骨びらんの早期発見には、MRI検査が有効です。さらに、関節滑膜や関節包の状況は、超音波検査が有用です。

3. RAや膠原病の経過観察

RAの病気の状態を知る「物差し」があります。一般的に用いられている指標は、「DAS28(ダス28)」と「SDAI(エスダイ)」です。これらの指標は数字で出ますので、患者さん自身が自分の病状を知ることができます。RAをはじめとする膠原病では、病気の勢いが長期にわたって変動します。これを「疾患活動性」とよびますが、これが高い状態で放置すると、RAであれば関節の傷みが進行します。

進行具合や関節症状の進み方の検査として、関節のXp検査・MRI検査・超音波検査があります。
また、尿検査(たんぱくや赤血球)、一般血液検査(貧血、白血球や血小板の増多)、血液生化学検査(肝機能、腎機能、CRP)、赤沈・胸部のXp線検査やCT検査を定期的に撮影し、進行具合を確認します。
また最近ではXp検査ではわからない変化が、MRI検査や超音波検査などでより早期に検出できることがあります。

さらにRAの治療は薬物療法を長期にわたって行うので、くすりの副作用に気をつける、検査が必要です。臓器障害もさることながら、免疫抑制剤などを併用することが多いので、日和見感染に注意することが肝要です。

RA以外の膠原病の経過観察については、病気の種類によって、何を疾患活動性マーカーにするかが個人により異なるために、一般的な説明はむつかしいですが、SLEではループス腎炎の状態・補体価・抗DNA抗体価などをモニターし、SScやPM/DMでは、肺病変であるIPをモニターします。PM/DMでは、筋肉が壊れると出てくるCKやアルドラーゼを活動性の指標にします。

RAの治療についての考え方(T2T)

RAの治療の手引きは「T2T」という考え方です。T2Tとは、「Treat to Target」の略語で、治療の目標を、DAS-28やSDAIで数値で明確化し、その目標に向かって治療を行っていくという考え方のことを言います。
RAにおいては、患者さんの将来の関節損傷を防止するための治療目標を的確に定め、その目標に向かって確実に治療を続けていくという新しい治療の考え方であるT2Tが国際的に提案され、この考え方に沿って日本でも治療が標準化されようとしています。一般的には、病気が落ち着いている「寛解」というのは、DAS-28スコアですと2.6以下とされています。

薬物療法について

1. 消炎鎮痛薬(いわゆる痛み止め:NSAID)

消炎鎮痛剤とは関節の痛みや腫れを抑制する効果を持っています。

実際にRAの進行や骨や関節の破壊をおさえることはできませんが、薬を服用後、効き目が早くあらわすことから、患者様の日常生活を維持するのに役に立つので、RAの治療で、最初に使う薬とされています。根本的な解決にはならないので、時間稼ぎの薬剤と考えてください。原則2種以上は併用しません。

しかし、この薬には炎症を抑える効果ともに、副作用として胃潰瘍や、腎臓の働きを低下させるなどの反応があります。NSAIDによって、生じる潰瘍はほとんどの患者様の自覚症状がないので、便潜血反応や胃カメラなどを定期的に行うことも一般的に勧められています。最近では副作用軽減のため、プロドラッグである「ロキソニン」や、COX-2阻害薬(コックス系)と呼ばれる新しいタイプの薬剤である「セレコックス」も使われるようになってきました。古典的には「ボルタレン」が使われていましたが、これは上述の副作用があるので、使用頻度は減少しています。

2. ステロイド

基本的に活動性の高いRAの初期治療に使用したり、疼痛を軽減するためや、日常生活の改善のために少量を投与することがあります。しかし、胃潰瘍や十二指腸潰瘍を誘発したり、免疫の力が弱まることから、風邪やその他の感染症にかかりやすくなる副作用もあります。これこそ時間稼ぎの薬剤であり、病初期に少量(プレドニン換算で5mg以下が原則)で、2-3ヶ月で漸減して切るべきです。骨への影響は甚大で、RAは改善したけれど腰椎圧迫骨折で寝たきりになることもあります。

また長く使用すると顔が丸くなったり(満月様顔貌)、体重が増えたり、高血圧症になりやすくなることや、血糖値の上昇から糖尿病になりやすくなります。そしてこういった症状から動脈硬化が健康な方よりも早く進んでしまいます。骨粗鬆症もステロイドの副作用で誘発される可能性があります。原則RAにはステロイドは使わないというのが、現在の常識です。

しかし、実情はとりわけ整形外科の先生は今でもRA患者さんに大量のステロイドを処方されているケースが跋扈しており、このような事態は改善すべきと考えています。後段で詳しく述べますが、RA以外の膠原病であるSLEやPM/DMでは、ステロイドは最も重要な薬剤です。減量もゆっくりと少量ずつ(減量は原則10%程度)行うのがよいです。どうしても必要な場合は、上記の副作用を防止する為にビタミンD製剤とビスホスホネート製剤を一緒に服用し、予防に努める必要があります。

3. 抗リウマチ薬(DMARD)

抗リウマチ薬は免疫の異常を調整することで、関節の炎症を鎮めて、関節破壊の進行を抑えます。

薬は効果が出てくるまで、時間がかかることから遅効性抗リウマチ薬とも呼ばれています。原因治療の根幹となる薬剤ですので、NSAIDやステロイドはこの薬剤が効いてくるまでの繋ぎの役目がメインです。

また、DMARDの効果については、個人差が大きいので、使用途中に自己判断で使用を止めないように注意してください。もし使用して効果が不十分であれば、ほかのDMARDへの変更や、違う種類のDMARDを追加したりして処方を変更します。

DMARDの第一選択薬は、メトトレキサート(MTX)です。MTXは本来「抗がん剤」として開発された薬剤でしたが、欧米でDMARDとして使い始められて有効性が確認されて、日本でも使えるようになった薬剤です。週に1回という変則的な服用法になります、また2日間に分けて朝夕で服用するなど慣れるまでは、注意が必要な薬剤です。一般名はMTXですが、商品名は「リウマトレックス」ないし「メトレート」です。ただし、この薬剤は腎臓の働きが悪い患者さんには使用できません。このMTXが使えない場合は、サラゾピリン(商品名:アザルフジン)という潰瘍性大腸炎に使っていた薬剤を使います。こちらは、腎機能が悪くても使えます。古典的には、一般名ブシラミン(商品名リマチル)が結構使用されていました。それ以外の、金製剤やDペニシラミンは、あまり使われなくなってきたようです。

4. 免疫抑制剤

DMARD無効例に対して、免疫を抑える薬剤を使うこともあります。一般名シクロスポリン(商品名:ネオーラル)やタクロリムス(商品名:プログラフ)をDMARDに併用ないし、これらに変薬することもあります。これらの薬剤は、サイトカインと呼ばれるリンパ球産生の液性因子の産生を抑制します。

5. 生物学的製剤

生物学的製剤とは一般には遺伝子組み換え技術などをもちいて、人工的に作成した血液製剤の事です。

RAの原因は、はっきりと解明されたわけではありません。しかし、白血球の1種であるリンパ球やリンパ球が作るサイトカインといわれる物質が重大な役割を果たしていると考えられています。とりわけ、炎症性サイトカインである腫瘍壊死因子(TNF-α)やインターロイキン6(IL-6)などが、RAの病態形成に重要な働きを演ずることが判明してきました。

そこで、リンパ球や炎症性サイトカインの働きを抑制する生物学的製剤が2007年からRA治療に用いられるようになりました。基本的には、DMARDの代表例であるMTXを十分量使用してもコントロールがつかない難治性RAにのみ使用することになっていますが、RAの病初期に使用すると有効率が高く、ある程度の期間をコントロールすると、中止できたりするので、少しずつ投与適応症例は増加しつつあります。

現在では、6種類の生物学的製剤が臨床で用いられていますが、今後も新しいものが薬剤として登場してくることでしょう。
TNFαに対する阻害剤として、草分け的存在であるキメラ抗体であるインフリキシマブ(商品名:レミケード)、ヒト型抗体であるアダリマブ(商品名:ヒユミラ)とゴリムマブ(商品名:シンポニー)、おとり受容体である拮抗剤のエタネルセプト(商品名:エンブレル)、IL-6阻害剤であるIL-6受容体抗体のトシリズマブ(商品名:アクテムラ)、T細胞副刺激阻害剤であるアバタセプト(商品名:オレンシア)が、保険適応が取れています。

投与方法は点滴や皮下注射で、インスリンに似たように自己注射も皮下注射ではおこなわれています。
活性化されたT細胞やマクロファージから産生された炎症性サイトカインを、末梢で中和ないし阻害しても、解熱剤と同じで対症療法にすぎないとの批判もありましたが、最初に保険適応を取得したインフリキシマブが劇的に効いたので、大きくRAの治療が変化し、パラダイムシフトをきたしたわけです。しかしインフリキシマブはMTX併用が必須条件であったので、腎障害があるRA患者さんや、高齢者、肺の基礎疾患がある患者さんには使いづらかったのですが、エタネルセプトはMTX併用が必須でなかったため適応患者は増加してゆきました。本来は、このような炎症性サイトカインを産生させないようにするのが、治療の本道なので、T細胞の活性化を抑えるアバタセプトは根本治療に近いかもしれません。

RAが発症してから、期間が長い患者さんでも日常生活での障害が軽減し効果が持続することも知られています。
また、発症早期の患者さんでは発症前と同じ生活を送るケースもありますし、コストの問題がクリアーできれば、今後はステロイドが不要になる期待もできます。

もちろん、全てのRA患者さんが生物学的製剤の治療を受ける必要はありませんが、まず関節破壊を出来るだけ早期に抑制し、より快適な日常生活を送って頂くためには、生物学的製剤を含めた積極的な治療を行う事が推奨されています。これが、前述のT2Tです。

これらの薬剤の副作用は感染症ですが、感染症の多くは使用開始6ヶ月以内に発症しています。
病状が悪かった人ほど感染症のリスクが高くなりますが、生物学的製剤でリウマチが落ち着いてくると、感染症は起こりにくくなります。ですから、RAがひどくなる前に使用することが感染症予防上、重要です。投与中は、結核や日和見感染の併発に注意することが肝要です。

6. 細胞内正業因子製剤

RAの原因治療というべきもので、まだ治験という正式な薬剤として認められる前の段階ですが、炎症性サイトカインの産生を制御するJAK(ヤーヌスキナーゼ)阻害薬であるトファシチニブは、ヒト型抗TNFα抗体製剤であるアダリマブより、RAに対する有効性が高いことが確認されています。今後は、このような根本的治療をする薬剤の開発が期待されます。

リハビリテーションについて

理学療法(物理療法・運動療法)

理学療法はおもに物理療法と運動療法からなりたっています。物理療法というのは温熱や光線などの物理的エネルギーを使用して治療を行う手段です。物理療法は運動療法と併用して行われることが多く、主に疼痛の軽減を目的に行われます。

物理療法

まず、物理療法は大きくわけて、寒冷療法・温熱療法・光線療法・その他に分類されます。物理療法の目的は、主に痛みやシビレの緩和、むくみ、循環の改善などがあります。寒冷療法は熱感のある急性炎症状態の関節に対し、局所的な治療として用いられます。温熱療法は筋肉の緊張緩和や血流の改善によって疼痛や腫脹を改善します。

光線療法には温熱作用と組織修復作用があります。その他に牽引・マッサージなどのリハビリがあります。病態に応じた治療をしないとかえって悪化する場合があるので、牽引は適応患者さんを選んで行うべきでしょう。

運動療法

次に運動療法とは、関節の可動域を増やすこと、傷んだ関節の修復、および筋力の増強のために行われます。傷んだ関節に対して運動負荷をかけることは逆効果のように思われますが、関節を運動させることによってはじめて関節の軟骨に必要な栄養が届けられるようにできています。

ですので、傷んだ関節を修復させるには必然的に運動が必要となります。この際、関節運動負荷を過度にかけすぎると、逆に関節が弱まり、関節の破壊はむしろ進行してしまいます。運動療法は疲労や痛みが翌日も含めて残らない程度の運動量でなければいけません。適切な運動について主治医とよく相談しましょう。

当院へお気軽にお問い合わせください

診療時間…9:00~12:00/16:00~19:00 休診日…水曜午後/土曜午後/日曜祝日 TEL:075-201-7244 診療時間…9:00~12:00/16:00~19:00 休診日…水曜午後/土曜午後/日曜祝日 TEL:075-201-7244
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2018/06/18
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