クリニックBLOG

2014.10.29更新

今年、国は42年ぶりに制度を見直し、「難病新法」を設立。助成対象となる難病指定を現在の56疾患から300程度に拡大する方針を打ち出した。俗に難病新法と言われるのは、正式名称は「難病医療法」が今年の5月23日に成立しました。その概要は、公平かつ安定的な医療費助成制度の確立、難病調査および研究の推進、療養生活環境整備に集約されます。従来のものと異なり、新法と言われる所以は、これまでは正式な法律に準拠した予算事業であったために、国と地方自治体で折半のはずであった医療費負担が、自治体の過剰負担となっていましたが、新法により半分は国の負担となることが明文化されました。医療費助成の施行実態に関しては、来年すなわち平成27年1月に第一次実施(予備的実施)がなされ、完全実施は来年平成27年夏に予定されています。
これに伴い、すでに認定されている患者さんに対しては、11月下旬までに更新手続きをするように書類が送付されてきています。
個人調査票を主治医の先生に記入してもらってください。今回の更新には、いつもより多くの添付書類が必要なので、ご注意ください。現在は56の疾患が難病に認定されていますが、これ以外の類似の疾患では同程度の障害があっても公的助成がないのは不公平だという批判がありました。そこで、対象疾患の拡大を決めたのですが、その基準としては①希少性(患者数がおおむね13万人以下)②原因不明③有効な治療法がない④生活面での長期に亘る支障⑤客観的な診断基準が確立されている、などの諸条件を満たす疾患が選定されて300疾患程度に拡大される予定です。新たに認定される疾患の患者さんの負担は軽減されるものの、従来認定されていた患者さんの負担は重くなるという問題点も出てきました。新たな救済が期待される一方、逆にこれまで助成を受けてきた疾患は軽度の患者を中心に自己負担を増やされるとみられ、不安が広がる。苦悩する難病患者の実態を勘案すると、公的補助が必要な患者さんへの適切な支援を届ける仕組みはどうあるべきか、現場の模索は続いています。同時に、今までは医師であればみな、難病申請ができたのですが、余りに荒唐無稽な申請も散見されるために、専門医の資格を有する、診療経験のある医師に限定して、あらたに「難病指定医」を設定するようです。今後は、リウマチ・膠原病およびその類縁疾患は難病指定医の診療を受けることになるのでしょうが、その実態が改善するのか注視したいと思います。

投稿者: 石田内科リウマチ科クリニック

2014.10.27更新

骨粗鬆症は関節リウマチ(RA)に良く知られている関節外症状の一つである。生物学的疾患修飾性抗リウマチ薬(bDMARD)は合成疾患修飾性抗リウマチ薬(sDMARD)に比べてRAにおける全身性骨量減少を含む骨破壊の軽減に優れていることが証明されている。今回の目的は、bDMARDが登場した最初の10年間に治療を受けた早期RA患者における股関節および脊椎の骨密度(BMD)の短期的および長期的変化を検討することだった。本検討によって、bDMARDを含む積極的な抗炎症治療がRAにおける骨量減少速度を低下させるエビデンスが追加された。また、本検討は、新世紀の治療を受けるRA患者の骨粗鬆症による負担が軽減することを示している。この意味で医療経済学的に意味があると考えられる。

投稿者: 石田内科リウマチ科クリニック

2014.10.17更新

京都大再生医科学研究所の伊藤能永(よしなが)助教らの研究チームは16日、関節が痛み、進行すると手指などが変形する「関節リウマチ」(RA)は、体の細胞内にある特定のたんぱく質に反応することで引き起こされると発表した。実際はこのような単純なめかにずむではないが。論文は17日に米国科学誌サイエンスに掲載される。病気の原因となる物質を特定したことで、新たな治療法の発見につながる可能性があるとしている。この論文は17日に米国科学誌サイエンスに掲載される。病気の原因となる物質を特定したことで、新たな治療法の発見につながる可能性があるとしているが、モデルマウスのこの手の話はいくらでもある。ヒトのRAがそんな簡単に完治すれば苦労はない。
関節リウマチ(RA)は国内に70万〜80万人の患者がいるとされ、中年女性に多い。正常な体の場合、免疫の司令塔の役割を果たすT細胞が病原体(抗原)を敵と認識、反応して免疫反応を起こす。関節リウマチ(RA)患者は、T細胞が体内にもともとある物質を誤って抗原と認識し、免疫反応を起こして関節を破壊するが、どんな物質に反応するのかが分かっていなかった。しかし、この物質が免疫応答異常のすべてを説明できるわけではない。研究チームはマウス実験で、免疫異常を起こすマウスの血液を分析し、T細胞が特定のたんぱく質に反応していることを解明。このたんぱく質は「RPL23A分子」と呼ばれ、RA患者374人の血液を調べると、約17%(64人)がこのたんぱく質に対する免疫反応がみられた。すべてのRA患者ではないことを念頭に置いてほしい。
伊藤助教は「今回特定できたたんぱく質に反応するT細胞を取り除くことができれば、治癒につながる可能性がある」と話しているが、常套的コメントで実用まではまだまだ検討が必要で、これでRA患者さんがすべて完治するわけではない。

投稿者: 石田内科リウマチ科クリニック

2014.10.14更新

関節リウマチ(RA)患者の手関節炎症を評価するための3種類のパワードプラ超音波(PDUS)モードによるコンピュータ支援定量法の利用を比較することであった。研究結果は、高費用で時間を要する3Dトランスデューサの利用が手関節炎症の評価には必ずしも必要ないことを示唆していた。整形外科医は、好んで3Dドプラ検査をする傾向があるが、関節の評価は触診と2Dドプラ法で十分である。必要最小限の検査の留めるべきであろう。

投稿者: 石田内科リウマチ科クリニック

2014.10.14更新

心筋疾患の既往のない微症候性全身性強皮症(SSc)患者において心血管MRI(CMR)により無症候性の心臓障害を検出し、骨格筋リモデリングと比較することだった。その結果、SScは、両心室の機能が正常な患者においても、ガドリニウム遅延造影(LGE)によって検出される心筋の置換性線維形成に加えて、細胞外容積(ECV)の増加から検出される心筋および骨格筋の間質リモデリングとも関連しており、診断、予後、および治療上の臨床的意義が示唆された。SScは、とかく皮膚病変だけと思われがちであるが、肺高血圧症や心筋障害も大きな合併症です。

投稿者: 石田内科リウマチ科クリニック

2014.10.10更新

生物学的製剤(BIO)は関節リウマチ(RA)で用いられる高価な治療薬である。これらの薬剤間の切り替えは、反応が不十分であった患者や許容できない有害事象を経験した患者では頻繁に行われる。英国国立医療技術評価機構(NICE)はこれらの薬剤の逐次的処方に関する指針を示している。Midlands内のリウマチセンターがRAにおける生物学的製剤の切り替えに関するNICEの指針をどの程度順守しているかを評価すると共に、これらの薬剤のさまざまな処方パターンを分析することを試みた。RAにおける生物学的製剤の使用および処方に関する謎や差異に注目している。現在のところ、経済的圧力などの非臨床的目的による生物学的製剤の切り替えを裏付けるエビデンスはないと思われた。処方における柔軟性が奨励されるべきであり、生物学的製剤療法は、作用機序およびこれらの薬剤に対して期待される忍容性に基づいて、患者個別に設定されるべきである。今後の研究では、生物学的製剤の特定の使用順序に関するエビデンスに重点的に取り組むべきである。日本でも、BIO製剤選択および切り替えの基準やガイドラインで明確な基準はない。現状は、医師の経験則で運用されているのが実情である。小職は、BIOの適正使用は遵守されておらず、MTX10mg未満でコントロールできない場合に、安易にBIOに移行する傾向が顕著と思料する。そもそも7種類もBIOが跋扈して、すべて右肩上がりに売り上げが伸びていること自体不可解である。製薬メーカーの傀儡となっているバイオスターの先生方の自省をお願いしたい。

投稿者: 石田内科リウマチ科クリニック

2014.10.09更新

骨粗鬆症は関節リウマチ(RA)に良く知られている関節外症状の一つである。生物学的疾患修飾性抗リウマチ薬(bDMARD)は合成疾患修飾性抗リウマチ薬(sDMARD)に比べてRAにおける全身性骨量減少を含む骨破壊の軽減に優れていることが証明されている。bDMARDが登場した最初の10年間に治療を受けた早期RA患者における股関節および脊椎の骨密度(BMD)の短期的および長期的変化を検討することだった。本検討によって、bDMARDを含む積極的な抗炎症治療がRAにおける骨量減少速度を低下させるエビデンスが追加された。また、本知見は、新世紀の治療を受けるRA患者の骨粗鬆症による負担が軽減することを示している。しかし、bDMARDは高額であり、RA患者さんみんなが受けられる治療でないことも社会問題である。

投稿者: 石田内科リウマチ科クリニック

2014.10.09更新

全身性強皮症(SSc)を対象としたこの単一施設研究では、肺動脈性肺高血圧(PAH)の頻度およびSScとの関連を、PAH単独の発症(SSc-PAH)または間質性肺疾患との併発(ILD-PH)において明らかにすることを目的とした。結果はPAHがSSc患者の約4人に1人の割合で見られることを示したことから、SSc患者の管理では高度な心肺検査をルーチンで行うべきである。SScは肺病変や腎病変が合併しなければ、致死的疾患でない。少なくとも、心臓超音波検査はあルーチンに行うべきであろう。

投稿者: 石田内科リウマチ科クリニック

2014.10.07更新

慢性疲労症候群(CFS)または線維筋痛症(FM)の患者の自律神経機能、疼痛、疲労および日常機能に対するリラクゼーション療法の効果を証明することである。疼痛に関する誘導イメージ療法の急性効果については中等度のエビデンスがあるが、視覚化の内容については議論の的となっている。他のリラクゼーション法と機能性や自律神経機能に対する効果についてはさらなる研究が必要である。文献のシステマティックなレビューを実施した。線維筋痛症または慢性疲労症候群およびリラクゼーション療法に関連した具体的なキーワードを用いて電子データベースのPubMedおよびWeb of Scienceを検索したもので、組み入れた文献のバイアスリスクを評価し、リラクゼーションについての関連情報を抽出した。13件の十分な質を有するランダム化臨床試験を組み入れ、合計650人の線維筋痛症患者(11件の研究)と88人の慢性疲労症候群患者(3件の研究)がレビュー対象となった。
自律神経機能に対する効果を報告した研究はなかった。
6件の研究は線維筋痛症における疼痛および日常機能に対する誘導イメージ療法の効果を報告していた。
1回の誘導イメージ療法セッションによる急性効果が2件の研究で検討されており、この療法は鎮痛に有益であると考えられる。
他のリラクゼーション法(例、筋肉リラクゼーション、自律訓練法)については、集学的治療プログラムとの比較において線維筋痛症患者の疼痛および機能に対する決定的なエビデンスは見つからなかった。治療の困難さを痛感された。
疲労については、慢性疲労症候群患者を対象とした3件のみの研究で示されたように、集学的アプローチがリラクゼーションよりも優れていると考えられた。いずれにしても、もっと疾患の認知度を上げる努力をすべきであろう。

投稿者: 石田内科リウマチ科クリニック

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